临床大夫，如何兼顾病历书写的质地与后果？

撰文 |郭雪梅

病历书写，大略是每位临床大夫齐会头疼的事儿。

北京地坛病院肝病中心副主任医师丁蕊于今难忘，我方刚成为大夫时，就在病历上“栽过跟头”——打字时把药品名输错了。要知说念，对某些药物来说，称呼中的一字之差，本色疗效却可能一丈差九尺。

好在丁蕊实时发现并修正了这一失实，“如果错别字太多，上司大夫在看我的病历时，以至齐想要摔掉它。”病历失实还可能将大夫置于不利境地——有接头泄漏，病历书写不表率等，是医疗挫伤使命纠纷案件中医方败诉的主要原因之一。

丁蕊正在写病历

本色上，包括丁蕊在内的诸多临床大夫并非粗率，在患者稠密的临床诊疗中庸有限的期间里，想要写出一份既表率使用医学术语，又表述准确、语句通顺、标点正确的病历，如实存在难度。

即即是在电子病历时间，书写不准确、不表率等风光也往往发生，更有大夫衔恨，称电脑中的笔墨输入法用具难以恰当医学管事本性，经常给我方“挖坑”，或是翻好几页也找不到准确的医学用语，极地面谴责了书写后果，也对医疗质地和患者安全产生潜在的恐吓。

为此，搜狗输入法与国度传染病医学中心（北京）一拍即合，推出搜狗输入法医疗版，致力于于贬责世界大夫们的病历书写难题。

临床大夫，困于病历书写难题已久

病历算作患者枢纽的医疗行动纪录，有其特殊性和枢纽性。2001年，我国运行奉行电子病历，尔后历经“病历电子化”、电子病历“普及化”、电子病历“系统化”等阶段。

在丁蕊等临床大夫看来，电子病历天然通俗许多，但在电脑输入进程中，依旧相等耗时，后果低等问题也宽广存在。

她向“医学界”先容，庸俗患者入院之后，大夫要完成“入院纪录”和“初次病程纪录”这两大病历书写任务。“在入院纪录当中，一个现病史最长不错写到两页，消耗我较多元气心灵和期间，而在初次病程纪录中，疾病的会诊依据是比拟破耗期间的部分。”

天然书写病历是临床医师提高专科技艺素质的必经进程，但许多大夫但愿，在保证病历书写质地的基础上，书写期间能弗成再短一些？后果能弗成再提高一些？毕竟，每直快一分钟，大夫就能多分拨给患者一分钟。

大夫书写病历/图源：锐景

对此，国度传染病医学中心（北京）办公室主任李冰颇有概叹。他告诉“医学界”，除了用时长，病历书写本色特别复杂，可能触及华文、英文、拉丁文等话语，包含上标、下标等多样标识，以至还需要在多种输入法之间往复切换，“医学私有词汇极其复杂，也让病历书写任务变得沉重。”

不仅仅这些，在临床大夫书写病历的进程中，还要随时纪录患者的恰当证、禁忌证等，比如恰当证是否恰当医保报销规范。未必，还需要在病历上写下防卫事项。

阐明原卫生部2010年印发的《病历书写基本表率》，大夫庸俗需要书写门（急）诊病历和入院病历。

以入院病历为例，其中包含入院病案首页、入院纪录、病程纪录、手术高兴书、麻醉高兴书等十几项内容，这齐需要由大夫完成。非常据泄漏，庸俗，入院部一位临床大夫每天要负责5-10位患者，每天破耗在病历撰写上的期间3-6个小时不等。

算作医疗行动纪录，病历亦然枢纽的法律依据。而在本质生存中，许多医疗机构齐存在病历书写不表率的情况，以至于在医疗纠纷中败诉。据“医法汇”统计数据，在2023年世界医疗挫伤使命纠纷案件中，因病历书写不表率致医方使命比例受影响的案件占比高达41.94%。

因此，与病历书写计议的各个要素，哪怕是一款输入法软件，也会影响大夫的管事后果，以至能让大夫、病院免于医疗诉讼。

“病历书写是大夫成前途程当中必不可少的试验。”丁蕊认为，病历是对患者病情的纪录与追思，亦然大夫的基础才能之一，“咱们平淡并不以为它是什么使命，但如果期间过长，或者平淡管事比拟忙，在病历书写中会相对比拟焦急。”

丁蕊示意，如果能把大夫用于写病历的期间揆时度势出来，拿来与患者进行雷同，或者怜惜疾病自己的诊疗，把大夫的期间还给患者，这将极地面改善医患干系，并提高大夫的管事后果。

一款好的病历书写用具长什么样？

关于病历书写难题，李冰在作念临床大夫时也深有同感。成为病院治理者之后，他一直想考若何去蜕变这一问题。2023年，他主动向多家厂商抛出橄榄枝，但愿能和专科机构联结，回话大夫的宽广诉求。

他向“医学界”回忆说念，病历书写用具开采是相对冷门且专科度极强的鸿沟，想要找到一个既懂大夫痛点，又懂临床需求的第三方机构并非易事。

其中，腾讯搜狗输入法是最早逆水行舟回话李冰的。谈联结时，对方给他发过几个告捷案例，这给李冰带来了新的启发。事实上，搜狗输入法团队很早就运行介入垂直鸿沟东说念主群的需求开采，2018年还曾推出过搜狗输入法大夫版。

“咱们通过和一线临床大夫深刻交流，对正本的医疗行业大词库进行了深度优化，更新了国度卫健委、国度医保局的数据。最枢纽的是，借助和国度传染病医学中心（北京）联结，在输入法中内置了稠密内行的病历示例。”腾讯搜狗输入法企业版居品总监辜海玻告诉“医学界”。

使用腾讯搜狗输入法医疗版撰写入院病历

从观念落地到居品测试，腾讯搜狗输入法医疗版用时一年之久，并最初在国度传染病医学中心（北京），即齐门医科大学附庸北京地坛病院启动测试。在联结进程中，搜狗输入法团队负责提供技艺，北京地坛病院则提供具体的病历数据。

“这是一个相等广阔的工程，就好比最消耗‘装修’期间的是地下工程。”李冰先容，研发进程中，北京地坛病院的临床大夫作念了无数的规范化管事，主如果将一些日常的病历书写习尚酿成一个可供他东说念主鉴戒的模板。

举例流行性伤风，大夫们需要将常见的疾病会诊酿成一个规范化的文本，“以至身材查验内部的一些复杂标识，化验单里的拉丁文、英文符，也齐需要整理成数据。”李冰说，有不少后生大夫参与了这项管事，他们有更多、更好的观念和创意。

丁蕊是最早试用居品的大夫之一，她向“医学界”先容，在没用腾讯搜狗输入法医疗版之前，她完成一份入院纪录庸俗需要30分钟到1个小时，初次病程纪录也在30分钟傍边。使用后耗时大大裁减，“刻下写一份入院纪录最快只需要13分钟。”

“最直不雅的体会是我不必去选字了，止境是一些拗口的疾病称呼或药品称呼、医学标识，我不必再一个个去翻找了，病历书写的后果得以提高。”

此外，腾讯搜狗输入法医疗版还确立了“病历助手”模块，为大夫提供一些可供效法的病历书写范例。如果有需求，大夫们以至还不错糅合示范病历，阐明我方的需求自建模板。

“刻下咱们照旧在快要六七个科室铺开了，大略有70多种疾病。通过测算，借助腾讯搜狗输入法医疗版，咱们病院别称大夫在病历书写上能揆时度势大略40%的期间。”李冰告诉“医学界”。

为下层医疗机构减负

2024年10月26日，在第二届国度传染病医学中心（北京）感染性疾病专科定约年会暨第四届院长定约学术会议上，腾讯搜狗输入法讲求布告与国度传染病医学中心（北京）达成联结，麇集发布“腾讯搜狗输入法医疗版”，致力于于贬责世界大夫们的病历书写难题。

试用腾讯搜狗输入法医疗版后，丁蕊和其他大夫齐以为很有匡助。

不外，议论到医学是一门陆续发展的学科，每一种疾病齐会如期更新共鸣、指南，药品目次、医保目次等也会动态蜕变，丁蕊但愿，改日，医学鸿沟的最新知道和临床表率也能囊括在输入法里。

“腾讯搜狗输入法医疗版”讲求发布

“但愿输入法酿成大夫们学习新常识的用具。”丁蕊认为，通过展示好的病历书写案例、纳入最新诊疗文献和指南，输入法也能罢了医学新知分享，尤其是低年资大夫，在病历书写的进程中也能学到新常识，“这是更蜿蜒的一件事。”

过往，在病院端，信息系统、药品使用系统、医保系统、电子病历等齐是分开的，治理管事十分沉重。算作病院治理者，李冰认为，输入法今后不错尝试通过技艺将这些信息系统通顺起来，罢了资源整合。

“咱们是但愿借助和北京地坛病院的联结，让更多下层的医疗机构削弱使命。”辜海玻说。有造访数据泄漏，在我国，诊所、卫生院等下层医疗机构庸俗是病历书写不表率的主体构成部分。

刻下，腾讯搜狗输入法医疗版除了有传染病计议的病历示例，也建筑了近千种常见病内行病历示例，能够平静轮廓病院的需求。

“在畴昔的调研中，咱们发现许多下层大夫即使接管了培训，但如果莫得在本色管事中期骗，也很难熟悉掌持这些常识。此外，当遭遇一些疑难病例时，庸俗他们齐但愿能得到更高档别大夫的劝诱。”

辜海玻示意，改日腾讯搜狗输入法医疗版还会整合更多的临床居品服务，像治疗有缠绵保举、用药评释和疑难病症的病例案例库等等，让一线临床大夫能够更快速地得回音息，罢了自我学习，进一步提高临床后果和质地。

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